Chirurgie orthognathique

A qui s'adresse la chirurgie orthognathique ?

Pour les adolescents en fin de croissance ou les adultes

Une différence fondamentale entre les adultes et les enfants ou adolescents est l’absence de croissance.

En présence d’un déséquilibre squelettique important entre les mâchoires, il peut être nécessaire d’avoir recours à une chirurgie des mâchoires pour obtenir un équilibre adéquat entre les mâchoires du haut et du bas.

Alors que chez les enfants, le potentiel de croissance peut être utilisé pour corriger un déséquilibre squelettique, par exemple lorsqu’une des deux mâchoires est trop avancée ou reculée par rapport à l’autre.

Etroite collaboration entre orthodontiste et chirurgien maxillo-facial

La nécessité de l’association de l’orthodontie et la chirurgie maxillo-faciale est aujourd’hui reconnue de tous. Depuis une quinzaine d’années, les protocoles chirurgico-orthodontiques ont évolué dans le sens de la simplification, avec notamment l’essor des planifications numériques et du matériel d’ostéo-synthèse.

L’indication chirurgicale est le résultat d’une étude clinique et radiologique minutieuse qui associe les connaissances de différentes spécialités. Le chirurgien, le médecin-dentiste généraliste, le parodontologiste, l’orthodontiste, ainsi que diverses autres spécialités (physiothérapie, ostéopathie, logopédie, médecin ORL etc.) décideront d’une stratégie thérapeutique au début du traitement.

La première consultation

Chez l'orthodontiste

Bien souvent, la première consultation se fait chez l’orthodontiste. Soit le patient nous est adressé par son médecin-dentiste ou un autre médecin, soit le patient vient de son propre chef car il conscience d’une dysmorphose et souhaite y trouver une solution.
Il arrive aussi souvent que le patient prenne connaissance de son décalage squelettique lors de cette première consultation. L’orthodontiste va alors l’informer des possibilités de traitements, suite à son bilan.
Le bilan est nécessaire (photos, moulages 3D des dents, radiographies et analyse de ces éléments). Suite à une analyse complète, l’orthodontiste sera en mesure de proposer un ou plusieurs plans de traitement. Lorsque la chirurgie orthognathique est indiquée, le patient est invité à faire la deuxième consultation chez le chirurgien maxillo-facial.
Si le patient refuse la chirurgie, l’orthodontiste peut choisir l’abstention thérapeutique, si la balance coût/bénéfice/risque n’est pas à l’avantage du patient. Un traitement de compromis peut aussi être proposé. Attention, ces traitements ne seront jamais aussi stables et pérennes car les mâchoires seront toujours en décalage.

Chez le chirurgien maxillo-facial

Il arrive parfois que le patient consulte en premier lieu le chirurgien maxillo-facial. Ce dernier évaluera la malocclusion et expliquera au patient les objectifs d’une éventuelle chirurgie, les coûts qui y sont reliés, les étapes, délais, durée, risques, etc. afin que le patient puisse prendre une décision la plus éclairée possible.

La très grande majorité des cas de chirurgie nécessitent de l’orthodontie pour corriger les malpositions dentaires afin de préparer le cas avant la chirurgie alors, si le patient n’a pas déjà consulté un orthodontiste, le chirurgien le dirigera vers un orthodontiste pour une première évaluation orthodontique.

Comment se déroule l'intervention ?

L’opération est pratiquée sous anesthésie générale après consultation anesthésique préopératoire. Dans la plupart des cas, le maxillaire est abordé par des incisions de la muqueuse buccale (pas de cicatrice extérieure).
Le chirurgien découpe l’os ce qui permet de le déplacer dans la direction prévue pendant l’intervention. Les fragments osseux sont alors fixés par des mini-plaques en titane (ostéosynthèse) ou parfois des fils d’acier ou de titane.
Des points de suture sont mis en place dans la bouche. Ils disparaissent en 2 à 4 semaines ou sont retirés en consultation.
Un blocage de la mâchoire du haut avec celle du bas est souvent réalisé. Les modalités et la durée du blocage seront précisées par le chirurgien.
La consolidation osseuse est obtenue au bout d’environ un mois et demi (6 semaines).
Suivant les cas, le matériel d’ostéosynthèse peut être retiré quelques mois après l’intervention (entre 6 mois et un an après l’intervention).

Anomalies sagittales

Les classes II squelettiques

Demande du patient

Le plus souvent, le patient se plaint d’avoir « les dents du haut trop en avant », parfois de posséder un « menton trop petit » ou un « nez trop grand ». Plus rarement, la forme ou l’interposition de ses lèvres peuvent le gêner. S’il existe une supraclusion, il peut abimer sa gencive (morsure palatine ou déchaussement de la gencive devant les incisives du bas) . Dans de rares cas, c’est un ronflement, voire même un syndrome des apnées du sommeil, qui motiveront la consultation.

La classe II squelettique

Il s’agit de la majorité de nos patients. La mâchoire du bas est en retrait par rapport à la mâchoire du haut. Il y aura un décalage dentaire associé dans le sens sagittal et parfois aussi dans le sens vertical (béances, supracclusion incisives). En général ce trouble est accompagné d’une insuffisance transversale du maxillaire (endognathie maxillaire) et une courbe importante du plan occlusal (appelée courbe de Spee).

Comment avance-t-on la mandibule ?

L’ostéotomie de la mandibule (ostéotomie d’Epker, ou d’Obwegeser ou Dalpon) se fait par l’intérieur de la bouche. La proximité du nerf mandibulaire inférieur explique la perte transitoire de la sensibilité de la lèvre inférieure. Le déplacement de la mandibule modifie la position du menton et de la lèvre.

Les classes III squelettiques

Demande du patient

De façon simplifiée, les patients se plaignent de leur mâchoire inférieure trop « en avant ». Dans certains cas, c’est en fait la mâchoire supérieure qui est « en arrière ».

La classe III squelettique

Par extension, les classe III squelettiques définissent les profils trans-frontaux (« prognathes »), c’est-à-dire dont la mandibule est trop en avant, ou le maxillaire trop en arrière. Ils sont associés à une mésiocclusion molaire (classe III d’Angle), et souvent un articulé inversé ou un « bout à bout » incisif. Il s’y associe fréquemment un excès vertical de la face, et un déficit transversal du maxillaire. Le volume lingual et les troubles de déglutition sont à considérer avant de planifier le geste.

Le traitement chirurgical consiste selon les cas à avancer le maxillaire ou à reculer la mandibule, et bien souvent ces deux gestes sont associés (ostéotomie bi-maxillaire) . Une génioplastie est souvent réalisée.

Comment avance-t-on le maxillaire ?

L’ostéotomie du maxillaire (ostéotomie de Lefort I) se fait par l’intérieur de la bouche. La proximité du nez permet une modification de la respiration nasale. Le déplacement du maxillaire modifie la forme des sillons des joues, de la lèvre et de la position de la pointe du nez.